●お申し込み頂いた時が仮予約になります。
カラー表の郵送をご希望の際は、ご予約希望日は、初期値のまま送信してください。
 また、必ず氏名・フリガナ・生年月日の入力と相談内容に「カラー表の郵送希望」と明記してください。
 こちらからカラー表を郵送にてお送りいたしますので同封の返信用封筒にてカラー表の代金をお支払く
 ださい。
●複数人のカラー表にも対応しておりますので、お名前・フリガナ・生年月日の入力を合わせてお願いい
  たします。
●また、相性診断も対応しておりますが、お相手の方とどのように向き合あえばいいのかが解ります。
●以下のフォームに必要事項をご入力ください。印は入力必須項目です。

※カラーセラピー/ヒプノセラピーについては完全予約制となっております。

氏名
フリガナ
メールアドレス
(確認用)
性別 男性
女性
住所
TEL
生年月日
ご予約希望日
第一希望日
第二希望日
第三希望日
※記入例:2008/1/1/11時00分 数字及び/(スラッシュ)は半角でお願いします。
ご相談内容
カラー表の追加希望については、二人目以降のデーターはこちらから
お名前
フリガナ
生年月日
この方との相性診断の有無 希望
希望しない
お名前
フリガナ
生年月日
この方との相性診断の有無 希望
希望しない
アンケートにご協力ください
当ルームでのカウンセリングを受けた事がありますか? ある
ない

ご記入ありがとうございました。

  

【お受けできない方】
・当方は医師ではありませんので治療はしておりません。精神科に通院の方は施療できません。
・どうしてもという方は、主治医の同意書をお持ちください。
(同意書がある場合、その医師の指示の元に施療することが出来ます。)
・また身体に重大な疾病・疾患をお持ちの方は治療後にお越しください。